Lessen uit brand in verpleeghuis

31 augustus 2021

In de vroege ochtend van 13 januari 2021 brak er brand uit in een tijdelijk gebouw van verpleeghuis Smeetsland in Rotterdam. Door de hevige rookontwikkeling moesten de 38 kwetsbare en niet-zelfredzame bewoners in allerijl worden geëvacueerd. In opdracht van Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond heeft de Brandweeracademie van het IFV de brand onderzocht.

Op het moment van de brand waren er 38 cliënten in het gebouw. De kleine brand leidde binnen enkele minuten tot een heftige rookverspreiding, waardoor de cliënten direct werden bedreigd en het gebouw moest worden ontruimd. De bedrijfshulpverleners van Smeetsland en de brandweer zijn tot het uiterste gegaan om redding en ontruiming mogelijk te maken. De bhv-organisatie heeft 27 cliënten in veiligheid gebracht en de brandweer heeft 11 cliënten uit direct (levens)bedreigende omstandigheden gered. Helaas is één cliënt later alsnog in het ziekenhuis overleden.

Brandveiligheid niet integraal beschouwd

Uit het onderzoek blijkt dat brandveiligheid door zowel de instelling als de brandweer niet integraal is beschouwd. Er is alleen gekeken naar – en voldaan aan – de minimale wettelijke brandveiligheidseisen. De instelling veronderstelde dat hiermee een voldoende niveau van brandveiligheid zou worden gerealiseerd, ook omdat er geen aanvullende maatregelen waren geadviseerd door adviseurs en brandweer.. Op basis van eerdere incidenten en van deze brand wordt vastgesteld dat voldoen aan de minimale wettelijke eisen niet betekent dat er een brandveilige situatie is, in het bijzonder ten aanzien van rookverspreiding.

Op grond van de Woningwet blijft de instelling altijd (eind)verantwoordelijk voor brandveiligheid, ook als wordt voldaan aan de (bouw)regelgeving. Juist het bewaken van de samenhang in het systeem van brandveiligheid is belangrijk om een brandveilige situatie te bereiken. Voor een (zorg)instelling is brandveiligheid echter niet de core business en zij laat zich hierin dan ook adviseren door de brandweer en (externe/private) adviseurs. In dit geval heeft de brandweer geen gebruikgemaakt van haar mogelijkheid om aanvullend op de minimale wettelijke eisen risicogericht extra maatregelen te adviseren.

Menselijke beperkingen

Een andere conclusie is dat eerdere lessen (en handelingsperspectieven) voor het optreden door de brandweer bij incidenten met rookverspreiding niet zijn doorgevoerd. De repressieve brandweerorganisatie is kwetsbaar vanwege de beperkingen van de mens die onder druk moet handelen.

Lessen uit het incident

Gezien de eerdere incidenten en lessen stellen de onderzoekers dat dit incident niet op zichzelf staat, maar een voorbeeld is van een steeds vaker voorkomend incidenttype dat in de toekomst makkelijk kan leiden tot situaties met meer slachtoffers. Van de lessen moet daarom landelijk worden geleerd.

Uit dit incident kunnen de volgende lessen worden getrokken:

• De instelling moet de samenhang in het systeem van brandveiligheid bewaken en toepassen.
• De brandweer moet haar adviezen baseren op de integrale risico’s en niet op de tijdelijkheid van een gebouw.
• De brandweer moet haar rol in de Brandpreventiecommissie evalueren.
• De brandweer moet haar repressieve organisatie voorbereiden op een incident waarbij rookverspreiding een rol speelt.
• Menselijke beperkingen moeten het uitgangspunt worden voor de inrichting van de repressieve organisatie van de brandweer om de kwetsbaarheid daarvan te verkleinen.
• De wetgever moet het niveau van wettelijke brandveiligheidsnormen zodanig vaststellen dat voldaan kan worden aan de verwachting: dat er sprake is van een voldoende brandveilige situatie als men voldoet aan de (minimale) normen.

Bekijk hier het verslag van het onderzoek