BLOG: (vervolg) Waarom leren we dan niet van menselijk falen?

15 maart 2019

Eerder schreef ik een blog over het containerbegrip ‘menselijk falen’, hoe ontstaat het en hoe kan je het onderscheiden. In dit blog gaan we op drie onderdelen dieper in.

1. Hoe komt het dat we altijd maar wijzen naar de menselijke fout?
2. Mensen vervangen?
3. Hoe kan je dan wel leren?

Wijzen…

We wijzen graag naar anderen. Het is vaak ook makkelijk om te zeggen dat iemand iets heeft fout gedaan. Er zijn verschillende redenen waarom we dit doen. De eerste reden ligt in de ‘hindsight bias’. Deze valkuil komt naar voren omdat we achteraf altijd exact zien waarom iets fout is gegaan. Toen is er niet opgeschaald, niet ingegrepen of juist een verkeerde handeling uitgevoerd. Als je de informatie aan elkaar knoopt zie je een logisch verband. Het punt is echter dat de persoon die de fouten begaat niet dit verband kan zien. Diegene heeft misschien wel 100 keuzes te maken in een korte tijd. Hij is zich er niet van bewust dat dit tot een cruciale fout kan leiden.

Het wijzen naar menselijk falen gaat ook uit van de rationaliteit van de mens. We gaan ervan uit dat mensen een weloverwogen beslissing hebben genomen. Vaak is dat helemaal niet het geval (behalve bij moedwillig handelen).

Mensen weghalen uit de processen?

Als we menselijk falen zo zien, dan zouden ze beter een zo minimaal mogelijke rol moeten hebben. Procedures en systemen moeten het werk dan maar zo veel mogelijk overnemen. Het probleem hiermee is, dat in de praktijk de procedures vaak nooit volledig zijn. Je kan namelijk ook niet voor alles wat fout kan gaan procedures maken. Het volledig automatiseren dan? Vaak is dat ook niet de oplossing. Door automatiseren wordt een complex systeem vaak nog complexer gemaakt. En juist complexiteit kan volgens Charles Perrow weer leiden tot meer ongelukken. Volgens James Reason kunnen controlesystemen risico’s ook juist weer verbloemen. Denk bijvoorbeeld eens aan meters die niet werken of een verkeerd signaal afgeven. Het systeem geeft dan groen licht om door te gaan.

De andere kant van de medaille is natuurlijk wel dat er een bepaald niveau van procedures en systemen aanwezig moet zijn. Überhaupt al om als organisatie te kunnen functioneren. Het is echter belangrijk om niet direct te grijpen naar de simpele oplossing; betere procedures, of automatiseren!

Hoe leren we dan wel?

Als we mensen niet volledig weg kunnen denken, hoe moeten we dan leren van incidenten? Eigenlijk is de oplossing heel simpel. Zoek naar de omstandigheden die leiden tot de bepaalde keuze. Zie het falen van de mens als het startpunt van het onderzoek, niet als de eindconclusie. Een mooie methode is geschreven door Simon Bennet onder de noemer ‘context is all’. Hij heeft vooral gekeken naar de omstandigheden waarin een beslissing werd gemaakt. Wat was de politieke druk? Hoeveel beslissingen moest iemand nemen? Wat was de omstandigheid?

Waarom is toch dat verkeerde medicijn toegediend? Waarom ben je als brandweer toch naar binnen gegaan? Wat lag daaraan ten grondslag? Alleen als je begrijpt onder welke omstandigheden iemand een keuze heeft gemaakt, kan je het in de toekomst voorkomen!

Disclaimer

Dit blog is geschreven door Jos Bal (destijds Beleidsadviseur GHOR), omdat ik het leuk vind om af en toe eens wat informatie te delen naar aanleiding van mijn opleiding Risk, Crisis and Disastermanagement. Bovendien vind ik dat we vanuit de veiligheidsregio, als deskundige op het gebied van crisisbeheersing, onze kennis en ervaring zoveel mogelijk moeten delen. Overigens reflecteert deze blog mijn eigen visie op crisisbeheersing en niet die van de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid of de GHOR.