BLOG: Menselijk falen – altijd weer hetzelfde liedje…

15 februari 2019

Het is een mooi begrip; menselijk falen. Bijna de basis van alles wat met risico’s te maken heeft. Eigenlijk hebben mensen het altijd gedaan. Verplegend personeel, brandweermensen, operators (en ga zo maar door) maken namelijk fouten.

Hun fouten hebben vaak ook hele directe consequenties; verkeerde medicatie wordt toegediend, de gekozen inzettactiek was onjuist of het onderhoud was onvoldoende. Deze fouten leiden direct tot onveiligheid. Een simpele zoektocht op google levert al snel een stortvloed op van krantenkoppen:

• “Instorting de Bogerd door menselijke fout”,
• “Aanval VS op kliniek Artsen zonder Grenzen menselijke fout”,
• “3000 doden door medische blunders”,
• “Strenge eisen aan Shell en Esso na ongelukken door menselijk falen”.

Natuurrampen

Zoals gezegd, mensen hebben het altijd gedaan. Mensen maken uiteindelijk vrijwel alles. Zelfs bij natuurrampen kan je jezelf afvragen of er geen ‘menselijk falen’ in het spel is. Want ja, wie zet er nu een nucleaire plant aan de kust van een tsunami gebied? En eigenlijk weten we allemaal dat kwetsbaren op deze wereld eerder slachtoffer zullen worden van een natuurramp. De menselijke factor is dus vrijwel overal aanwezig. Daarom is het logisch te veronderstellen dat aan veel incidenten bewust of onbewuste keuzemomenten voorafgaan. En aan keuzemomenten zitten onherroepelijk menselijke fouten vast. Daarom; een inkijkje in ‘menselijk falen’.

Hoe kunnen we menselijk handelen en falen zien?

James Reason (1990, 1997, 2013) heeft een duidelijk onderscheid gemaakt in menselijk handelen:

1. Skill based: automatische en routineuze taken. Taken waar mensen dus ook vaak erg goed in zijn.
2. Rule based: in deze fase wijken we af van de standaard en hebben we daarmee dus ‘regels’ nodig die ons helpen. De situatie op zichzelf is niet nieuw, maar we moeten ons wel verdiepen.
3. Knowledge based: hier gaat het over nieuwe werkzaamheden, werkzaamheden waar nog geen duidelijke werkwijze voor is. De situaties zijn nieuw.

Menselijk falen komen in alle drie de fases voor. De fouten verschillen echter wel van elkaar. Zo heb je fouten die worden veroorzaakt door ‘mentale afwezigheid’. Iedereen kent het; onbewust een snoepje weggooien en het papiertje in je mond doen. Deze fouten worden gemaakt bij ‘skill based’ handelen.

Bij ‘rule based’ handelen is een mooi schema te maken:

Bron: Reason, 1997, p. 75

Menselijk falen bij ‘knowledge based’ handelen is nog lastiger te omschrijven. Dit heeft vooral te maken met het feit dat werkzaamheden nieuw zijn. Wat is dan goed? Dit bepaalt vooral de uitkomst. In een volgende blog zal ik meer toelichten op welke manier wij als mensen beïnvloedbaar zijn in de keuzes die we maken.

Wat kunnen we hiervan leren?

Voor dit blog is het vooral belangrijk dat we ons bewust zijn van oplossingen voor fouten. De standaardoplossing van: meer of betere procedures, belonen of straffen hebben voor sommige fouten namelijk niet of nauwelijks zin. Daarnaast, en misschien nog wel belangrijker; een goede werkwijze hoeft niet altijd een goed resultaat in zich te hebben. Een foute werkwijze ook niet altijd een fout resultaat.

De zin van menselijk falen

Menselijk falen wordt vaak ten onrechte gebruikt als de oorzaak van een probleem. Hoe we dit kunnen voorkomen en hoe we op een juiste manier wel kunnen leren van menselijke fouten, dat is een leuk onderwerp voor de volgende blog.

Verder lezen?

Kijk eens naar de boeken van James Reason met de titels ‘Human Error’, ‘A life in error’ en ‘Managing the risks of organizational accidents.

Disclaimer

Dit blog is geschreven door Jos Bal (destijds Beleidsadviseur GHOR), omdat ik het leuk vind om af en toe eens wat informatie te delen naar aanleiding van mijn opleiding Risk, Crisis and Disastermanagement. Bovendien vind ik dat we vanuit de Veiligheidsregio, als deskundige op het gebied van crisisbeheersing, onze kennis en ervaring zoveel mogelijk moeten delen. Overigens reflecteert deze blog mijn eigen visie op crisisbeheersing en niet die van de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid of de GHOR.