BLOG: Waarom helpt het denken over complexiteit ons?

15 mei 2019

Complexiteit hangt samen met de basisgedachte dat de maatschappij en wetenschap zich sneller heeft ontwikkeld dan ons als mensen. Hierdoor staan we voor vraagstukken die we (nog) niet begrijpen, niet overzien en waar we geen grip op hebben. Dat levert uiteindelijk weer nieuwe risico’s op.

Als je deze gedachtegang volgt kom je tot incidenten die dit laten zien. De financiële crisis, het kernongeluk in Fukushima, maar ook het ontstaan van IS of de IT hack in de Rotterdamse haven in 2017. Het zijn Incidenten en gebeurtenissen die laten zien dat risico’s blijven bestaan en soms ook weer veranderen. Hoe kan je deze risico’s nu begrijpen? Eén manier om hiernaar te kijken is via de theorie van ‘normal accidents’. Een nog steeds veel gebruikte theorie van Charles Perrow uit 1984. Deze theorie gaat uit van een simpel overzicht van complexiteit en koppeling.

Complexiteit

Complexiteit ziet Perrow als de verschillende functies van het zelfde onderdeel. Bijvoorbeeld een generator die ervoor zorgt dat een tank opgewarmd wordt, maar ook zorgt voor de koeling van een reactor. Maar hij ziet complexiteit ook als een cascade van onvoorziene interacties als één onderdeel faalt. Bijvoorbeeld; als je computersysteem faalt tot wat voor reacties leidt dat? Denk ook nog eens aan de ophef over de rubber korrels in kunstgrasvelden, de gevolgen van het gaswinnen in Groningen of de aanvaring van de stuw in Grave. Al deze incidenten leidden tot onverwachte gevolgen; de complexiteit van het systeem.

Koppeling

Dit leidt tot het tweede onderdeel van de normal accident theory, de koppeling. Hoe dichter processen in een systeem elkaar opvolgen, hoe groter de koppeling is. Denk eens aan een druk spoornetwerk zoals in Nederland. Hierin is de koppeling erg groot. Een probleem met een trein kan daardoor grote gevolgen hebben. In sneeuwperiodes worden er tegenwoordig minder treinen ingezet, dit leidt tot een minder strakke koppeling. Hierdoor wordt het risico op verstoring verkleind. Ook in crisisbeheersing zie je steeds meer ontwikkelingen om de koppelingen losser te maken. Zie bijvoorbeeld de blog van Ed Oomes over het verminderen van de tijdsdruk tijdens crisismanagement. Of het onderzoek over de toepassing van mindfulness bij commandovoering . Uit eigen ervaring moet ik zeggen dat het vaak enorm helpt om jezelf tijdens een inzet een minuutje de tijd te gunnen om de situatie eens goed te overzien. Heb je echt de tijd niet, of denk je dat je dit niet hebt?

Complexiteit en koppelingen

Wanneer je complexiteit en koppeling samen pakt kan je het volgende overzicht maken. Perrow heeft dit destijds gemaakt van een beperkt aantal risico’s. Je kunt hierin zien dat hoe strakker gekoppeld en hoe complexer het systeem is, de risico’s groter worden. Het meest bijzondere van het boek vind ik nog wel dat hij in 1984 schrijft dat er binnen 10 jaar een groter nucleair incident zou gaan plaatsvinden… Met Chernobyl en later Fukushima bewijst hij (helaas) in ieder geval deels zijn gelijk.

Hoe kan je dit gebruiken in je eigen organisatie?

Het diagram is niet vaststaand. Zo zijn er allerlei varianten mogelijk. Denk bijvoorbeeld dat onderdelen van tram- of metro transport ook complex en strak gekoppeld kunnen zijn. Het is daarom ook toe te passen op onderdelen in je organisatie. Zoals:

• Laat je crisisorganisatie zich alleen maar leiden door tijdsdruk, of is er ook een reflectiemoment ingebouwd?
• Hoe complex maken we onze eigen crisisplanvorming?
• Zijn onze back-up systemen puur een back-up of hebben ze meerdere functies en zijn ze daardoor complexer?
• Wat is de koppeling tussen je logistieke processen in je organisatie? Wat gaat er mis als hier een kink in de kabel komt?

Pas dit model dan eens toe op (onderdelen in) je eigen organisatie. Misschien liggen er wel simpele oplossingen voorhanden om zo risico’s te verkleinen!

Disclaimer

Dit blog is geschreven door Jos Bal (destijds Beleidsadviseur GHOR), omdat ik het leuk vind om af en toe eens wat informatie te delen naar aanleiding van mijn opleiding Risk, Crisis and Disastermanagement. Bovendien vind ik dat we vanuit de Veiligheidsregio, als deskundige op het gebied van crisisbeheersing, onze kennis en ervaring zoveel mogelijk moeten delen. Overigens reflecteert deze blog mijn eigen visie op crisisbeheersing en niet die van de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid of de GHOR.